Dirty Dozen: la "sporca dozzina" della Sicurezza

November 18, 2019

“Non bisogna organizzare i propri piani in base a ciò che il nemico potrebbe fare,
ma alla propria preparazione.”
(Sun Tzu)

 

E’ noto che molti infortuni dipendono da errori umani (si stima circa il 90%), ma è meno noto che la maggior parte degli errori umani (si stima almeno l'80%) siano a loro volta dovuti a scarsa consapevolezza e cattiva organizzazione.
Non è un caso che la maggior parte di infortuni gravi e mortali avvengano durante le operazioni non rutinarie, come ad esempio le attività di manutenzione.

 

In questo caso, come in molti altri, è utile guardare a chi si è già trovato ad affrontare il problema ed è riuscito a gestirlo con successo: l’aviazione.
 

L’aviazione civile infatti, nonostante l’incremento esponenziale dei voli di linea negli ultimi decenni, è riuscita a ridurre in maniera eccezionale il numero di incidenti rilevanti dovuti a problemi tecnici, che a loro volta, nella quasi totalità dei casi, sono dovuti a errori nelle fasi di manutenzione ordinaria e straordinaria.

 

Negli anni ’80 e ’90, sulla base dell’analisi di un numero rilevante di incidenti aerei causati da errori umani in fase di manutenzione, sono stati identificati in aviazione i 12 fattori che riducono la capacità di agire in modo efficiente e sicuro.

L’identificazione di questi dodici fattori, noti come “Dirty Dozen” (la sporca dozzina) è stata di decisiva importanza, perché ha in seguito portato alla definizione di strategie che possono mitigare tali rischi.


Analizziamo quindi la Dirty Dozen e le strategie di mitigazione del rischio per ognuno dei fattori di rischio:


1- La mancanza di comunicazione:
riguarda la carenza di sistemi di comunicazione e la superficialità con la quale gli operatori passano informazioni rilevanti ai colleghi, ai team-leader e alla Direzione.

Strategie di mitigazione del rischio: l’uso di strumenti di comunicazione strutturati (check-list, documentazione formale e gestionali), formazione agli operatori che devono imparare a non dare mai per scontato il buon esito della comunicazione emessa e ricevuta, formazione sulle tecniche di comunicazione e sull'importanza del feedback.
 

2- L’eccessiva fiducia nel proprio operato e nella propria esperienza:
può causare comportamenti pericolosi.

Strategie di mitigazione del rischio: seminare la “cultura dell’errore”, ricordando che tutti possono sbagliare. Le persone vanno responsabilizzate a cercare gli errori propri ma anche altrui, in ottica di miglioramento continuo, senza colpevolizzare (no-blame culture).

 

3- La mancanza di competenze:
è spesso connessa alla eccessiva fiducia e può può causare errori catastrofici.

Strategie di mitigazione del rischio: è importante standardizzare tutte le operazioni e redigere procedure e istruzioni operative di facile e rapida consultazione. E’ inoltre necessario sensibilizzare gli operatori affinché si sentano sempre liberi di chiedere informazioni e spiegazioni riguardo alle attività sulle quali hanno dubbi.

 

4- La distrazione:
è connaturata alle caratteristiche cognitive dell’essere umano e causa un grande numero di errori (si stima il 15%).


Strategie di mitigazione del rischio: quando si svolgono operazioni a rischio, l’operatore non deve essere disturbato, in modo da consentirgli di completare l’operazione prima di fare altro.
Per ottenere questo risultato si possono ad esempio utilizzare specifici strumenti, come pettorine con la scritta "non disturbare" da usare in particolari attività. Possono essere utili inoltre le check-list per assicurarsi di aver seguito tutti i passaggi chiave e per per "tornare indietro" per verifiche se ci si rende conto che l’attenzione è calata.

 

5- La mancanza di teamwork:
può far si che gli operatori compiano operazioni in contrasto tra loro o vicendevolmente pericolose.


Strategie di mitigazione del rischio: è sempre importante discutere in gruppo chi, quando e come deve svolgere un dato lavoro (mediante l'ausilio di attività di briefing e debriefing), osservarsi reciprocamente e darsi feedback quando necessario.

 

6- La fatica:
quando una persona è stanca le sue capacità cognitive, il processo decisionale, il tempo di reazione, la coordinazione, la velocità, la forza o l’equilibrio sono ridotti.


Strategie di mitigazione del rischio: è utile pianificare le attività a rischio in momenti della giornata in cui si è meno stanchi ed è utile formare gli operatori sui sintomi della fatica e sulle strategie per attenuarla (ritmo circadiano, igiene del sonno, alimentazione adeguata, gestione della pause).

 

7- La mancanza di mezzi:
può portare gli operatori a compiere azioni rischiose per ottimizzare o superare le carenze di strumenti adeguati.

Strategie di mitigazione del rischio: assicurare la presenza e la manutenzione di adeguate attrezzature, formare gli operatori a controllare e preparare ciò che serve per l’attività prima di svolgerla, per evitare di dover gestire eventuali carenze mentre si lavora.
 

8- La pressione psicologica:
è “normale” nei contesti produttivi, in quanto gli operatori sono spinti a compiere il proprio lavoro correttamente e rapidamente, ma spesso questa pressione ha risvolti negativi sul mantenimento degli standard di sicurezza.

 

Strategie di mitigazione del rischio: gli operatori devono essere istruiti sul fatto che, se si sentono sotto pressione eccessiva, ne devono parlare con i superiori, mentre allo stesso modo l’organizzazione deve accettare tali segnalazioni e dare supporto ai lavoratori.
E’ importante sottolineare come spesso la pressione sia in realtà auto-indotta dagli operatori stessi.

 

9- La carenza di assertività:
affinché la comunicazione interpersonale sia efficace, è necessario l’uso dell’assertività, ovvero la capacità di esprimere emozioni, opinioni e bisogni in modo positivo e costruttivo.
L'assenza di assertività diminuisce fortemente l'efficacia della comunicazione e deteriora l'ambiente di lavoro.


Strategie di mitigazione del rischio: gli operatori devono essere formati alla comunicazione assertiva, a dare sempre feedback, mentre i Preposti devono essere formati all’ascolto attivo e all'esercizio di stili di leadership adeguati al contesto e alle situazioni.
 

10- Lo stress:
il carico di lavoro, la sua complessità, le responsabilità e l’organizzazione sono alcune fonti rilevanti di stress per l’individuo, e lo stress eccessivo altera le prestazioni cognitive aumentando significativamente gli errori umani.


Strategie di mitigazione del rischio: i livelli di stress lavoro-correlato devono essere valutati e possibilmente mitigati con adeguate strategie, mentre gli operatori devono essere formati al riconoscimento dello stress e alla sua gestione.

 

11- La scarsa consapevolezza:
è l’incapacità di riconoscere i rischi e le conseguenze di un’azione, ma anche l'incapacità di comprendere le dinamiche relazionali nel contesto sociale: tale poca lungimiranza porta a commettere errori gravi senza rendersene conto.


Strategie di mitigazione del rischio: il personale va addestrato a considerare sempre le conseguenze possibili di ciò che fa e a coinvolgere persone “terze” nella valutazione delle situazioni, ad esempio chiedendo l’opinione a un collega o a un responsabile. Vanno inoltre chiaramente definiti i ruoli, le responsabilità e i flussi di comunicazione nell'ambito organizzativo.

 

12- Regole inadeguate:
molte regole sono “non scritte” e date per scontate nelle organizzazioni, ma ciò non significa che siano realmente sicure. Tali cattive prassi frequentemente generano infortuni.

Strategie di mitigazione del rischio: le procedure di lavoro devono essere documentate, supervisionate e migliorate continuamente, mentre gli operatori devono essere sensibilizzati a mantenere un atteggiamento di critica positiva per innalzare gli standard modificando eventualmente le prassi secondo un processo formalmente definito.

 

Sulla base della pluridecennale esperienza dell'aviazione civile, possiamo affermare che la Dirty Dozen è sicuramente un modello di analisi e miglioramento che può essere integrato nelle prassi operative delle aziende.


In particolare la Dirty Dozen si presta ad essere oggetto di una formazione interattiva e partecipata che può fornire una consapevolezza specifica ai lavoratori in generale e agli addetti alle manutenzioni in particolare, promuovendo strategie che favoriscono comportamenti individuali sicuri e comportamenti organizzativi virtuosi.

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