Dai grandi disastri ai piccoli incidenti: cosa ci insegna la storia dell'insicurezza?

March 26, 2018

La frase più pericolosa in assoluto è: “Abbiamo sempre fatto così”
Grace Hopper

 

Parlare di grandi disastri come l’esplosione di uno Shuttle può apparire distante dalla realtà delle nostre aziende, nelle quali certamente gli incidenti di tutti i giorni non hanno tale enorme risonanza mediatica.

 

Eppure i meccanismi che portano ad un disastro di grandi proporzioni o ad un “banale” incidente o infortunio sul lavoro, contrariamente a quanto potremmo pensare non sono per nulla diversi.

 

I disastri avvenuti nell’ambito aereospaziale e dell’aviazione civile sono di grande interesse per chi si occupa di sicurezza sui luoghi di lavoro, per via di alcune caratteristiche che li accomunano: spesso abbiamo a disposizione una grande quantità di informazioni su questi eventi, quali dati tecnici (registrazioni audio, dati estrapolati dalle scatole nere, tracciati radar), testimonianze dirette, elaborati delle commissioni d’inchiesta che hanno studiato in maniera estremamente approfondita gli eventi.

 

Lo studio di tali grandi incidenti ci ha consentito di incrementare notevolmente le conoscenze sulle cause profonde degli eventi avversi, riservando peraltro non poche sorprese anche agli addetti ai lavori.

 

Siamo portati a pensare che all’origine di un incidente vi siano principalmente o ragioni tecniche (guasti, rotture di componenti cruciali, errori di tipo progettuale e ingegneristico) o errori umani (omissioni, dimenticanze, superficialità, distrazioni, violazioni).

 

In realtà l’analisi dettagliata degli eventi e il contributo di alcuni studiosi hanno messo in luce come le cause siano ben più sottili e profonde. Un contributo fondamentale in tal senso è stato dato da Diane Vaughan, sociologa della Columbia University che ha analizzato per anni il disastro dello Shuttle Challenger.

 

L’esplosione dello Shuttle Challenger avvenne il 28 gennaio 1986, 73 secondi dopo lancio dal Kennedy Space Center di Cape Canaveral in Florida. Persero la vita 7 astronauti, tra i quali Sharon Christa McAuliffe, prima insegnante a volare nello spazio.

La commissione d’inchiesta, della quale facevano parte scienziati e astronauti del calibro di Neil Armstrong (primo uomo sulla Luna), Sally Ride (prima astronauta donna) e Richard Feynman (premio Nobel per la fisica), identificò come causa del disastro il freddo della notte precedente al lancio, che aveva compromesso la resilienza di alcuni O-ring di gomma (è notorio che la gomma si indurisce al freddo) i quali avevano il compito di sigillare i 4 componenti dei razzi a propellente solido usati per il lancio.

L’incidente da un punto di vista tecnico era perfettamente evitabile, ma la valutazione dei rischi fu totalmente errata, nonostante l’attenzione elevatissima che la NASA dedicava agli aspetti di sicurezza. Com’è stato possibile?

 

Diane Vaughan nel suo innovativo studio, compiuto con tecniche di tipo sociologico, ha identificato alcune cause alla base dell’errata valutazione dei rischi e della conseguente erronea decisione di procedere con il lancio in una situazione di insicurezza: la prima è la “cultura della produzione”, ovvero la tendenza della NASA a pensare ai risultati in termini prettamente orientati al ritorno politico-economico del proprio programma spaziale, procedendo con il lancio quindi anche a costo di mettere a repentaglio la vita dell’equipaggio.
Inoltre Vaughan ha identificato una seconda causa-radice: la “segretezza strutturale”, ovvero la difficoltà di comunicare all’interno della struttura organizzativa e di far circolare le informazioni e la loro piena comprensione a tutti i livelli della gerarchia, dai tecnici di front-line fino ai vertici decisionali dell’organizzazione.

 

Questi fattori a ben vedere impattano in maniera reale anche nelle nostre aziende: l’orientamento, lecito, alla produzione e al business e la difficoltà a far circolare le informazioni e la loro comprensione dai reparti produttivi ai vertici aziendali (e viceversa), anche in piccole e medie aziende, risultano essere problemi che possono generare gravi fenomeni di insicurezza.

Diane Vaughan inoltre identifica un’ultima causa determinante: la “normalizzazione della devianza”, ovvero la tendenza che nel tempo porta le organizzazioni ad assumere comportamenti e pratiche sempre più devianti verso una deriva catastrofica, senza che nessuno all’interno, anche se consapevole del sopravvento della devianza, si opponga realmente agli standard insufficienti, alla sistematica violazione delle procedure e ad altre prassi pericolose.

In questa prospettiva, che possiamo definire “socio-tecnica”, pericoli e rischi si nascondono quindi non tanto nei singoli elementi del sistema (esseri umani, macchine e attrezzature, ambiente di lavoro, prassi e procedure) ma piuttosto nell’interazione dinamica di queste componenti tra loro.
In tale ottica la gestione della sicurezza appare una stratificazione di problemi composta da “errori latenti” (problemi tecnici, errori progettuali, ambienti di lavoro inadeguati etc.) ed “errori attivi” (errori di valutazione, sviste, leggerezze, dimenticanze, imprecisioni e altri fallimenti tipici degli esseri umani).

 

Come può quindi un’azienda districarsi in questo contesto complesso, fatto di interazioni tra componenti e stratificazioni di errori, il tutto immerso in una cultura inevitabilmente tesa alla produzione nella quale spesso i decision-maker e gli operatori sul campo non comunicano in modo efficace?
Come si può evitare la “normalizzazione della devianza”, specie in piccole aziende nelle quali spesso gli eventi incidentali e infortunistici fortunatamente sono lontani nella memoria e dai problemi della quotidianità?

 

La nostra esperienza professionale, nel tempo, ci ha portato a maturare l'idea che né le singole azioni preventive né la loro somma consenta di ottenere risultati soddisfacenti.

L'unico approccio davvero efficace ai nostri occhi appare essere quello "sistemico", nel quale viene invece preso in considerazione l'effetto delle misure preventive che interagiscono tra loro.
Il miglioramento tecnico deve essere accompagnato dallo sviluppo organizzativo, per una gestione efficace di manutenzioni e problematiche operative, e lo sviluppo organizzativo può aver luogo solo se si è preventivamente seminata un'efficace cultura della sicurezza.

 

Riteniamo utopistico nel contesto delle nostre aziende ottenere risultati con approcci semplicistici di tipo comportamentalista, mentre le competenze non tecniche di natura personale e organizzativa (Non Technical Skills o NTS) incastonate in validi Sistemi di Gestione (come la nuova ISO 45001) possono consentire di mantenere standard elevati nel tempo.

 

I cardini di un SGSL possono essere infatti strutturati per combattere efficacemente i fenomeni descritti da Diane Voughan:

  • La Politica: aiuta a definire obiettivi in maniera esplicita, per evitare che essi siano eccessivamente compressi dalla "Cultura della Produzione"

  • Le Procedure, le istruzioni operative e la modulistica: aiutano a combattere la "segretezza strutturale" facendo circolare le informazioni in maniera efficace e fornendo all'organizzazione una "memoria" utile momento per momento

  • Gli Audit: messi in atto possibilmente da professionisti esterni ed indipendenti rispetto all'organizzazione (come accade nei SGSL certificati) consentono di portare in azienda occhi nuovi, che alla luce della norma possano valutare i rischi e le opportunità senza subire la "normalizzazione della devianza"

  • Il "Riesame della Direzione": infine, consente di portare sul tavolo dei decision-maker le problematiche emerse in front-line e di pianificare risposte, al fine rendere efficace il  circolare delle informazioni e di contrastare quella "segretezza strutturale" che deteriora pericolosamente la percezione dei rischi di chi ha il potere di agire per contrastarli

Questo modo di pensare e agire caratterizza il nostro operato: il nostro intervento sui processi, sullo sviluppo organizzativo e sulle competenze dei lavoratori si accompagna, in prospettiva sistemica, ad interventi tesi a sviluppare la cultura della sicurezza e a migliorare la percezione del rischio a tutti i livelli.

 

Se sei interessato a sviluppare nella tua azienda progetti tesi al miglioramento della cultura della sicurezza, all'innalzamento degli standard di sicurezza, al miglioramento della percezione del rischio, oppure se desideri implementare un Sistema di Gestione della Salute e Sicurezza (SGSL) che basi il suo sviluppo sull'elemento umano, CONTATTACI

 

Nella foto sottostante l'equipaggio dello Shuttle Challenger: Christa McAuliffe, Gregory Jarvis, Judith Resnik, Dick Scobee, Ronald McNair, Michael John Smith, Ellison Onizuka.

 

 

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